Revizyon Rinoplasti (Düzeltme Burun Estetiği)

Bir önceki rinoplasti ( burun estetiği) ameliyatının istenmeyen sonuçlarını gidermek için yapılan ameliyattır. Terminolojide bazı tartışmalar vardır. Bazılarına göre cerrahın kendi yaptığı ameliyatın olumsuz sonuçlarını düzeltmek için yapılan ikinci ameliyata revizyon rinoplasti, başka cerrahlarınkini düzeltmeye sekonder rinoplasti denir. Ancak yaygın kullanımı ilk ameliyatı kim yaparsa yapsın ikinci veya daha fazla yapılan düzeltme burun estetiği ameliyatlarına revizyon rinoplasti (sekonder rinoplasti) denir.

Ne yazık ki rinoplasti ameliyatı her hastada olumlu sonuçlanmamaktadır. Burun ucu sıkılmış-daralmış, geniş, asimetrik, düşük, sarkık veya aşırı kısalmış ve kalkık (domuz burnu) görünümde olabilir. Burun delikleri asimetrik veya geniş olabilir. Burun yan duvarlarında çökme (alar kollaps) ve nefes alma güçlüğü olabilir. Burun sırtındaki kemer devam ediyor olabilir, burun sırtında çöküklük, burunda kıkırdak kemerin yetersiz alınması sonucu papağan burnu (pollybeak) görünümü veya aşırı alınması sonucu burun sırtında çökme (saddle nose) olabilir. Burun orta kısmında ters V görünümü, eğri burun (twisted nose), deviasyonun devam etmesi, burun sırtında düzensizlikler, burun içi veya dışında aşırı skar (nedbe) dokusu gelişimi, deri ve yumuşak doku problemleri olabilir.

Aslında primer rinoplastideki estetik ve fonksiyonel komplikasyonlar revizyon rinoplastinin endikasyonlarını (gerekçesini) oluşturmaktadır. Ne yazık ki primer rinoplasti sonrası %7-15 oranında revizyon (düzeltme) ameliyatı gerekmektedir. Bunların bir kısmı minör bir kısmı ise majör revizyon gerektirir. Minör revizyonda; ilk ameliyatın sonucu kabul edilebilirdir ve küçük rötüşler gerekmektedir. Hasta mevcut burnu ve genel görünümü ile mutlu olabilir ama küçük düzeltmeler isteyebilir. Ancak önceki rinoplasti ameliyatı sonucunda belirgin şekil bozukluğu varsa major revizyon gerekir. Başarısız rinoplasti ameliyatı hastanın özgüvenini ve sosyal faliyetlerini azaltabilir, hasta genelde burnundan mutsuzdur ancak revizyon ameliyatından da korkmaktadır. (Acaba tekrar başarısızlık veya daha da kötü olur mu? , doktoruma güvenebilir miyim? vb.)

 Rinoplastide başarısızlığın birçok nedeni vardır. En sık neden ameliyat sırasındaki hatalardır.

Neden rinoplasti (burun estetiği ameliyatı) başarısız olur?

1. Cerrahın deneyimi yetersiz olabilir.

2. Hastanın beklentileri gerçekçi olmayabilir.

3. Cerrahın hedefi aşırı iddialı olabilir.

4. Kötü iyileşme ve skar dokusu nedeniyle fonksiyonel problemler görülebilir.

5. Operasyon sonrası nazal travma geçirilmiş olabilir.

Başarısızlığı önlemek veya en aza indirmek için;

1. Mutlaka ameliyat öncesinde detaylı muayene, iyi bir planlama yapılmalı ve ameliyat esnasında titiz ve sabırlı çalışılmalıdır. Yanlış kesiler, kıkırdak ve kemiklerin aşırı veya az çıkarılması, burun destek mekanizmalarının tamir edilmemesi kötü sonuçların sık nedenleridir. Ameliyatı bitirme konusunda sabırsız davranmamak gerekir. Cerrahın ameliyat esnasında içine sinmediği, tam istediği gibi olmadığını fark ettiği yerlerde mutlaka ve mutlaka gerekirse başa dönüp gerekli düzeltmeyi yapması gerekir. Ameliyatın süresi değil her zaman için sonucu önemlidir.

2. Deneyim; Rinoplasti ameliyatı için en az 5-7 yıllık bir deneyim gerekmektedir. Rinoplasti ameliyatının estetik ameliyatlar içinde en zorlarından biri olduğu gerek KBB gerekse Plastik cerrahlar tarafından sıklıkla belirtilmektedir. Sadece yetenekli bir cerrah olmak yeterli değildir. Aynı zamanda sanatsal yönü güçlü, sabırlı, titiz çalışan, dokulara nazik ve saygılı davranan bir cerrah olmak gerekir. Burnu oluşturan birçok yapı ve bunların birbiriyle ilişkisini 3 boyutlu olarak düşünmek ve onarmak gerekir. Ayrıca ameliyat sonrası iyileşme sürecinde burna hangi güçlerin ne oranda etki edeceğini ve uzun dönemde burnun nasıl stabil kalacağını da öngörmek gerekir. Bunların hepsi deneyim gerektirir. Revizyon rinoplasti ise normal rinopastiye göre ekstra deneyim gerektirir.

3. Sağlıklı bir nefes almanın burnun asıl fonksiyonu olduğu unutulmamalı ve sadece dış görünüşe odaklanılmamalıdır. Ne nefes alma fonksiyonundan ne de estetik görüntüden ödün vermeden bir bütün olarak burnu düzelmeye çalışmak gerekir.

 Revizyon rinoplasti için önceki ameliyattan sonra yaklaşık 1 yıl beklenmelidir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme?

Ameliyat öncesi değerlendirme primer rinoplasti gibi olmakla beraber daha detaylı ve dikkatli olmayı gerektirir. İlave olarak, greft ihtiyacı olup olmayacağı ve olası kaynaklar belirlenmeli ve hastanın onayı alınmalıdır.

Estetik Değerlendirme;

Başarılı bir cerrahi sonuç için burnun detaylı analizi şarttır. Burada ilk olarak cilt incelenir. Cilt cilt altı dokunun kalınlığı, kalitesi, bütünlüğü, hareketliliği ve altındaki burun yapıları ile ilişkisi değerlendirilir. Bu esnada az rezeksiyon, aşırı rezeksiyon, asimetrik rezeksiyon tespit edilir. Burunda önceki operasyonda dokunulmamış alanlar anlaşılmaya çalışılır. Sonrasında muhtemel greft alanlarının varlığı araştırılır.

 Burun sırtında osteotomiler ve pozisyonları değerlendirilir. Çok yüksek, normal veya çok düşük olabilirler. Düz veya bükülmüş (eğri), geniş veya dar mı? Revizyon osteotomiler gerekecek mi? Açık çatı veya rocker deformitesi var mı? İlaveten burun kemerinin ve burun kemiğinin az veya çok alınıp alınmadığını değerlendirmek gerekir. Ayrıca düzensizlik açısından burun sırtının muayene edilmesi gerekir.

 Orta çatının değerlendirilmesinde ters V deformitesi ve orta çatı darlığı olup olmadığına bakılmalıdır. Yapısal destek (greftler) gerekip gerekmediği değerlendirilir. Kıkırdak profilde az veya aşırı rezeksiyon, düzensizlik, düz veya eğri olup olmadığına bakılır. Burun septum kıkırdağının ön açısı (anterior septal açı) muayene edilerek papağan burnu (pollybeak) deformitesine katkısı değerlendirilir.

 Tipin değerlendirilmesinde; simetri, projeksiyon, rotasyon, alar-kolumellar ilişki, alt burun kıkırdaklarını durumu değerlendirilir. Tip destekleri, septum kıkırdağının ucu değerlendirilir. Burun içi ve dışındaki tüm kesiler değerlendirilir. Mümkün olan greft varlığı değerlendirilir.

 

Fonksiyonel Değerlendirme;

Statik ve dinamik valv kollapsı (burun valfinde daralma-çökme) revizyon rinoplasti hastalarında yaygın olarak gözlenir. Burun yan duvarı darlığı ve burun kanatlarında nefes alırken çökme burun valfi daralmasının belirgin özelliklerindendir. Hastanın normal ve derin nefes alma esnasında gözlenmesi doğrudan tanı koydurabilir. Modifiye cottle manevrası (buşon küreti ile burun yan duvarı desteklendiğinde hastada sübjektif olarak nefes almada belirgin düzelme olması) tanıyı destekler.

 Anterior rinoskopi ile septum deviasyonu, alt konka hipertrofisi (burun eti büyümesi), sineşi (yapışıklık), bant skar, septal perforasyon ve diğer anormallikler saptanabilir. Ancak bu muayenede hastaların yaklaşık %40 ında bazı anormallikler (adenoid hipertrofisi, orta konka hipertrofisi, konka bülloza, koanal stenoz, nazal polip, kronik sinüzit, ..) görülemeyebilir. Bu nedenle mutlaka endoskopik muayene yapılmalı ve gerektiğinde sinüs tomografisi çekilmelidir.

Fotoğraf çekimi ve Bilgisayar Analizi;

Revizyon rinoplastide de fotoğraf çekimi primer rinoplastideki gibidir. Standart fotoğraf çekiminde burun; önden, alttan, sağ yan(profil), sağ oblik(45°), sol yan(profil), sol oblik(45°) olmak üzere 6 farklı açıdan fotoğraf çekilir.  Ben standart fotoğraf çekimi haricinde gülerken ve yukarıdan da burnun fotoğrafını çekiyorum. Gülerken çekilen fotoğraf burun ve dudak ilişkisini gösterirken, burundaki orta hattan sapmalar en iyi yukarıdan çekilen fotoğraflarda görülebiliyor. Daha sonra fotoğraflar bilgisayara aktarılır, özel bir program sayesinde yüzünüze en uygun burun şekli tasarlanır. Tasarım aşamasında hedeflenen burnun gerçekçi ve ulaşılabilir olması gerekir. Aksi halde hayal kırıklığı yaşanabilir. Tasarım ameliyatı planlamada oldukça yardımcı olur ancak bilgisayarda oluşturulan görüntünün ameliyat sonunda birebir aynısı olamayabileceği ancak son derece yakın bir görünüme ulaşılabileceği bilinmelidir.

 Hastaya açık davranmak, olası olumlu veya olumsuz sonuçlar konusunda bilgilendirmek gerekir. Her revizyon cerrahının amacının başarılı ve hastayı memnun edecek sonuç elde etmek olduğu şüphesizdir. Ancak daha iyi bir sonuç elde edilemeyeceği şüphesi yoğunsa cerrahi sınırları zorlamamak gerekir. Bu durum hastayla paylaşılmalıdır. “Primum Nihil Nocere” (Önce zarar verme!) tıbbın temel kuralıdır.

 Ameliyat öncesinde sürekli kullandığınız ilaçlar, kronik hastalıklar (hipertansiyon, şeker hastalığı vs.), daha önce geçirilmiş ameliyatlar, alerji, kanama problemi gibi konularda mutlaka doktorunuzu bilgilendiriniz.Ameliyattan 10 gün önce aspirin ve benzeri (naproksen, ibuprofen,..) kan sulandırıcı ağrı kesicilerin, A vitamini, Gingo biloba’nın kesilmesi (morluk ve şişliği artırabilirler), 5 gün önce alkolün kesilmesi (ödemi artırabilir), sigaranın kesilmesi (yara iyileşmesini geciktirir, anestezi sonrası akciğer problemlerini artırır, enfeksiyon riskini artırır) önerilir.

Revizyon Rinoplasti Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Revizyon rinoplastide de primer rinoplastideki gibi açık veya kapalı yaklaşımla yapılabilir.  Burada şunu baştan bilmek gerekir; açık ya da kapalı yaklaşım, ameliyat tekniği değil burnun kıkırdak ve kemik yapılarına ulaşmak için kullanılan yoldur. Açık veya diğer adıyla Eksternal yaklaşımda kolumellaya (burun deliklerini birbirinden ayıran yapı) ters V veya W şeklinde yapılan küçük bir kesi sonrası cilt kaldırılarak burnun kıkırdak ve kemik yapılarına ulaşılır. Ameliyatın son aşamasında ciltteki kesi dikilerek kapatılır. İyileşme sonrası bu kesi izi normalde fark edilmez, ancak çok yakından ve dikkatli bakıldığında fark edilebilir. Kapalı yaklaşımda ise tüm kesiler burun içinden yapılır. Burada açık veya kapalı yaklaşımdan biri diğerinden daha iyidir diye bir kural yoktur. Burada belirleyici olan burna ne gibi müdahaleler gerektiği ve bu müdahalelerin eksiksiz biçimde hangi yaklaşımla yapılabileceğidir. Kapalı yaklaşımın avantajı; burun ucu (tip) destek mekanizmalarını pek bozmaması, daha az travmatik olması, iyileşmenin daha kısa sürmesi, ameliyat sonrası ödemin daha çabuk düzelmesi, burun ucunda his kaybı olmaması olarak sayılabilir. Eğri burunlar, major revizyon gerektiren burunlar, burun ucunda belirgin asimetrisi olan burunlarda ve yarık dudak rinoplastisinde açık yaklaşımı tercih ediyorum. Açık yaklaşımın avantajı ise burnun tüm kıkırdak ve kemik yapılarına hakim olunabilmesi ve her türlü greft ve sütür (dikiş) teknikleri uygulamalarına olanak sağlamasıdır. 

Revizyon cerrahisi primer cerrahiden farklılıklar içerir. Doku planları sıklıkla daralmış, bizim için çok değerli olan kıkırdak ve kemik dokular aşırı veya asimetrik bir şekilde çıkarılmış ve iyileşme sırasındaki güçler zayıf veya zayıflatılmış kıkırdakları bükmüştür. Bu durum ameliyat esnasında daha dikkatli ve nazik çalışmayı gerektirir.Deri ve yumuşak doku revizyon rinoplastide çok önemlidir. Çoğu zaman ciltte bir skar (nebde) dokusu olabilir. Revizyon rinoplastide primer rinoplastiye göre daha yoğun bir inflamatuar doku cevabı olur. İnce derili hastalarda tüm çıkıntılı yapılar törpülenmeli, greftler düzgün şekilde inceltilmeli, gerekirse fasiya ile sarılarak kullanılmalıdır. Kalın deride ise burun ucunu stabil tutmak ve derinin ağırlığını taşıması için güçlü kıkırdaklara ihtiyaç vardır. Kalın derililerde şişlikler daha geç düzelir (lenfatik drenaj geç düzelir), bazen 2 yıl sürebilir.Ameliyat süresi burnun şekline ve yaklaşıma göre 30 dakika ile 4 saat arasında değişir. Minik rötüşler 30 dakikada yapılabilirken major revizyonlar ortalama 3-4 saat sürebilir. Revizyon rinoplastide çoğu zaman greft ihtiyacı olur. Daha önce ameliyat geçirildiği için burun septum kıkırdağı çoğu zaman kullanılmış veya yetersizdir. Bu durumda kulaktan veya ihtiyaca göre kaburgadan kıkırdak almak gerekebilir. Bu gibi durumda ameliyatın süresi daha da uzar. Ancak şunu unutmamak gerekir ki önemli olan ameliyatın süresi değil sonucudur!

Revizyon rinoplastisinin başarısı; iyi gelişmiş muhakeme, yetenek, bilgi birikimi ve hepsinden önemlisi deneyime bağlıdır. Bu süreçte cerrahın çok iyi anatomi bilgisine sahip olması, cerrahi yaklaşımları iyi biliyor olması gerekir. Ayrıca cerrah istenmeyen zorluklar ve sonuçlar karşısında ne yapacağını bilmesi gerekir. Hastalar ameliyat sonrasında da uzun süre takip edilmelidir.

Rinoplastide felsefem; hastanın burun ameliyatını yapan ilk ve son cerrah olmak, Revizyon rinoplastide ise hastayı mutlu etmek ve burun ameliyatını yapan son cerrah olmaktır.

Ameliyat sonrası süreç Primer Rinoplastideki gibidir.

Merak Edilen Konular?

Revizyon En Erken Ne zaman Yapılabilir?

İlk ameliyatın sonuçlarının tam oturması ve revizyonda nerelere müdahale yapılacağının doğru tespiti için 1 yıl beklenmelidir

Revizyon Rinoplastide Kıkırdak (greft) Gerektiğinde Nerden Alıyorsunuz?

Greftler; burna şekil vermede zaman zaman kullandığımız yapı elemanlarıdır. Gerektiğinde öncelikle burun desteğini bozmamak kaydı ile septum kıkırdağından, yoksa kulak, o da yeterli gelmeyecekse veya yapısal destek gereken majör revizyonda kişinin kendisinden aldığım kaburga kıkırdağını kullanıyorum. Primer rinoplastide neredeyse her zaman greft ihtiyacının tamamı septum kıkırdağından sağlanabilirken, revizyon rinoplastilerde deformitenin kapsamına göre çoğu zaman kulak veya kaburga kıkırdağı gerekmektedir.

Burun septum kıkırdağında geride 1,5 cm lik L şeklinde destek bırakmak kaydıyla geride kalan kıkırdak alınabilir. Septum kıkırdağı hem ameliyat sahasında olduğu ve ilave kesi gerekmediği, hem kolay şekil verilebildiği hem de yapısal destek oluşturabildiği ve şeklini koruduğu için öncelikli tercihimdir. Ancak revizyon rinoplastilerde sıklıkla önceki ameliyatlarda septum kıkırdağı kullanıldığı için geriye bırakılan kıkırdak yetersizdir.

Kulaktan kıkırdak alırken kulağın ön yüzü veya arka yüzünden kesi yapılabilir. Kulak kıvrımlarına denk getirildiğinden iyileşme sonrasında kesiler fark edilmez. Kulağın sadece çukur yerindeki kıkırdak alındığından kulak şeklinde herhangi bir değişiklik olmaz. Duymaya herhangi bir olumsuz etkisi olmaz. İhtiyaca göre bir ya da iki kulaktan da greft alınabilir.

 Kaburga kıkırdağı ise 7. kaburganın göğüs kemiğine birleştiği kıkırdak kısmından alınır. Yaklaşık 2-3 cm lik kesi ile kaburga kıkırdağına ulaşılır ve gereken büyüklükte kıkırdak alınır.

Anestezi Tercihi?

Revizyon Rinoplasti; genel anestezi, lokal anestezi veya intavenöz sedasyon dediğimiz tam uyutulmadan yapılabilir. 1-1,5 saati geçmeyecek ameliyatlar lokal veya sedasyonla yapılabilir. Tercihim, hem hastanın konforu hem de benim rahat çalışabilmem için genel anestezidir. Kaldı ki genel anestezi günümüzde gerek deneyimli anestezi uzmanlarının artışı gerekse anestezi cihazları ve ilaçlarındaki gelişmelerle çok daha güvenli hale gelmiştir. 

Ağrılı Bir Süreçmidir?

Revizyon Rinoplasti sonrası hafif-orta düzeyde ağrı olabilir. Bu ağrılar normal ağrı kesicilerle kolaylıkla giderilebilir.

Revizyon Rinoplasti Ameliyatı Ne kadar Sürer?

Ameliyat süresi burnun şekline, neler yapılacağına ve yaklaşıma göre 1-4 saat sürer. Greft ihtiyacı septum dışında kulak veya kaburgadan karşılanacaksa süre daha da uzayabilir. Minör revizyonlar genelde 30-60 dakika sürer.

Revizyon Rinoplastide Risk Nedir?

Revizyon rinoplastinin riskleri primer rinoplastiye göre daha yüksektir. Skar dokusu oluşumu, greftlerde kayma, yetmezlik, şişliklerin uzun sürmesi, daha sıktır.